病历定义：医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

病历书写定义：医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

病历书写要求：客观、真实、准确、及时、完整、规范。

病历书写用笔：蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

病历书写用语：中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

病历书写规范：使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

病历书写责任：上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

病历书写完整性：应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医、气急10天

（现病史）患者10天前上感后出现出现胸闷、心悸不适，活动后症状加重。病程中无发热、胸痛，无咳嗽咳痰；曾在明珠医院就诊，BCG示室性