基本情况

• 申请人： [姓名]
• 出生年月： [出生年月]
• 职业： [职业]
• 住址： [住址]
• 电话： [电话]

被申请人： [被申请人名称或姓名]

申请事项： 申请对 [医疗机构名称] 于 [日期] 发生的医疗事故进行司法鉴定。

事实和理由：

[详细描述医疗事故发生经过，包括就诊情况、诊断情况、治疗情况、术后或治疗后情况、医院责任等。]

根据《医疗事故处理条例》的规定，医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章及诊疗护理规范或者医疗常识和技术操作规程，过失造成患者人身损害的事故。本案中，[医疗机构名称] 在医疗活动中存在 [过错行为，如：诊断错误、手术失误、用药不当等。]，导致申请人遭受了 [人身损害，如：身体伤害、死亡等。]，符合医疗事故的构成要件。

证据材料：

• 就诊病历
• 诊断证明
• 治疗记录
• 医疗费用单据
• 其他相关证据材料

以上事实和证据材料证明，[医疗机构名称] 的医疗行为存在过错，造成了申请人的损害，符合医疗事故的构成要件。因此，申请人特向贵法申请对本案进行司法鉴定，以查明事故原因、过错责任和损害程度，为后续的医疗事故赔偿处理提供依据。

申请人： [姓名]

日期： [日期]