范文一

患者信息：
姓名：张三
性别：男
年龄：26岁
职业：教师

主诉：腹痛1天。

现病史：患者于1天前无明显诱因出现右下腹持续性隐痛，伴恶心、呕吐。疼痛呈阵发性加重，伴有发热。患者既往有阑尾炎病史。

查体：
一般情况：中等度倦怠，中等度营养不良。
体格检查：
1. 头颈部：未见异常。
2. 胸部：双肺叩诊清亮，呼吸音粗糙。
3. 心脏：心前区未闻及异常心音。
4. 腹部：腹部平坦，右下腹压痛明显，反跳痛阳性，肠鸣音活跃。
5. 四肢：末梢血运良好。

实验室检查：
1. 血常规：白细胞计数升高（12000/μL）。
2. 尿常规：无异常。

影像学检查：
1. X线片：右下腹可见积气。

诊断：急性阑尾炎。

治疗：
1. 抗生素：头孢曲松钠，静脉滴注，qd。
2. 手术：阑尾切除术。

预后：预后良好。

范文二

患者信息：
姓名：李四
性别：女
年龄：45岁
职业：会计

主诉：腹痛3天。

现病史：患者于3天前无明显诱因出现右下腹阵发性疼痛，伴恶心、呕吐。疼痛呈逐渐加重趋势，伴有发热。患者既往无腹部手术史。

查体：
一般情况：轻度倦怠，轻度营养不良。
体格检查：
1. 头颈部：未见异常。
2. 胸部：双肺叩诊清亮，呼吸音粗糙。
3. 心脏：心前区未闻及异常心音。
4. 腹部：腹部平坦，左下腹压痛明显，反跳痛阳性，肠鸣音活跃。
5. 四肢：末梢血运良好。

实验室检查：
1. 血常规：白细胞计数正常。
2. 尿常规：无异常。

影像学检查：
1. X线片：左下腹可见积气。

诊断：憩室炎。

治疗：
1. 抗生素：阿莫西林克拉维酸钾，口服，tid。
2. 饮食：低渣饮食。

预后：预后良好。

书写要点

1. 完整准确：病历书写应完整、准确地记录患者的就诊信息，包括主诉、现病史、查体、实验室检查、影像学检查、诊断和治疗等内容。
2. 遵循规范：病历书写应遵循国家卫生健康委员会颁布的《病历书写规范》，包括书写格式、书写顺序、书写用语等。
3. 真实客观：病历书写应真实客观地反映患者的病情，避免主观臆断和随意猜测。
4. 及时书写：病历应及时书写，并在患者就诊当日完成，不得迟缓或拖延。
5. 字迹工整：病历书写应字迹工整、清晰可辨，避免潦草或模糊。

注意事项

• 病历书写应由经培训合格的医务人员完成。
• 病历书写应保密，不得随意泄露患者隐私。
• 病历书写应保存妥当，按规定时间归档。